Врастание плаценты в рубец на матке относится к одному из опасных осложнений беременности и родов из-за возможности массивного кровотечения. За последние годы такая проблема встречается все чаще, так как увеличивается процент операций кесарева сечения. В акушерских стационарах Группы компаний «Мать и дитя» проводятся уникальные хирургические вмешательства, которые в этой непростой ситуации позволяют сохранить здоровье, а порой и жизнь маме и малышу. Что это за методика и как она применяется, мы попросили рассказать главного врача Клинического госпиталя «Мать и дитя» в Тюмени, кандидата медицинских наук, акушера-гинеколога Татьяну Ербактанову.
Татьяна Александровна, объясните нашим читателям, что такое рубец на матке, с медицинской точки зрения
— Чаще всего, говоря о рубце на матке, мы имеем в виду рубец после кесарева сечения. Но также рубцы на матке возникают и после миомэктомии, когда во время операции удаляется миоматозный узел достаточно больших размеров.
Рубец — это ткань, отличающаяся по своей структуре от ткани всей стенки матки. Стенка матки –мышечный орган, состоящий из гладко-мышечной мускулатуры. А в месте рубца преобладает соединительная ткань, имеющая меньшую растяжимость, которая так необходима для развития плода и в родах. Поэтому во время беременности врач обязательно контролирует область рубца на матке.
В идеале, при грамотном планировании беременности с рубцом на матке необходимо сначала сделать УЗИ и даже в некоторых случаях МРТ, чтобы оценить состояние ткани. Специалисты смотрят, как произошло заживление, как сформировался рубец. Это зависит от многих обстоятельств — плановая или экстренная была операция, было ли послеоперационное воспаление шва, какова его толщина — чем толще, тем лучше.
То же самое можно сказать о рубце на матке после миомэктомии, однако в данном случае имеет значение его расположение. После операции кесарево сечение рубец располагается в нижнем сегменте матки, а рубцы после удаления миомы могут быть в любом месте, поэтому необходимо иметь протокол операции, чтобы четко представлять локализацию рубца.
Может ли рубец на матке повлиять на зачатие?
— Безусловно, да. Дело в том, что в месте формирования рубца после кесарева сечения образуется «ниша», где скапливается жидкость, которая может влиять на имплантацию плодного яйца, так как обладает эмбриотоксическим эффектом. Например, первые роды у женщины были самостоятельно наступившими, а вторые, планируемые, никак не наступают. В этом случае следует прицельно делать МРТ. Если на исследовании видно, что содержимое «ниши» имеет иную структуру в сравнении с полостью матки, то это свидетельствует о скоплении жидкости с иным рН, что и является препятствием для наступления беременности.
Если первые роды закончились кесаревым сечением, то последующие тоже будут только такими?
— Это необязательно так — все зависит от того, какой срок прошел между беременностями. Лучше, чтобы это был минимум год, чтобы шов на матке хорошо сформировался и зажил. Конечно, имеет значение, как «выглядит» рубец на УЗИ — в каждом случае это индивидуальный подход. И многое зависит от желания самой женщины. Естественные роды с рубцом на матке ведутся под постоянным мониторингом за состоянием мамы и малыша. Основным барометром нормального течения родов служит всегда состояние плода. Роды с рубцом на матке — это всегда роды высокой степени риска.
Какой рубец врач может посчитать «плохим»?
— Во-первых, важен анамнез — как заживал рубец после операции, были ли какие-то осложнения, поднималась ли температура после родов. Во-вторых, важно наличие «ниши», о которой говорилось выше,?— если мы находим очень тонкий рубец с формированием этой ниши, где вероятно скопление эмбриотоксической жидкости, то проводим коррекцию — метропластику. Гинекологи иссекают ненадежный участок и накладывают новый шов, либо же иссекают края, чтобы был отток этой жидкости. Все это выполняется до наступления беременности. Еще один вариант, к которому специалисты прибегают уже во время беременности,?— регулярное УЗИ, во время которого определяются параметры рубца (однородность, его толщина), и клинические данные (обязательно отслеживаем наличие болезненности в области рубца на матке). Если есть признаки несостоятельности рубца, то беременную госпитализируют и оперируют вне зависимости от срока беременности.
Получается, что самое неблагоприятное последствие наличия рубца на матке во время беременности и родов — его разрыв. А к чему это может привести и чем угрожает матери и ребенку?
— Это жизнеугрожающее состояние как со стороны мамы — есть риск возникновения внутрибрюшного кровотечения, так и со стороны малыша, который может погибнуть. К счастью, на сегодняшний день подобные ситуации — очень редкое явление.
Раньше разрывы матки диагностировались при корпоральном рубце на матке, то есть в теле матки. Сейчас разрез делается в нижнем маточном сегменте, где анатомические особенности стенки матки снижают риски разрыва матки по рубцу. Плюс большое значение имеет современный рассасывающийся шовный материал, при использовании которого формируется более прочный рубец. Конечно, такие пациентки должны родоразрешаться в условиях стационаров третьего уровня, готовых к оказанию медицинской помощи в любом сроке беременности.
Операция по удалению рубца рекомендована всем женщинам с данной проблемой, или же ее делают в определенных случаях?
— На самом деле, такую операцию выполняют в единичных случаях. И выполняют ее для того, чтобы избежать осложнения, которое в последнее время встречается все чаще,?— это врастание плаценты в рубец на матке. В данной ситуации происходит имплантация плодного яйца в измененный сегмент матки.
В чем здесь проблема? Обычно плацента прикрепляется в теле матки. Но иногда плацента располагается в области рубца, где развивается богатая сосудистая сеть, что является причиной массивного кровотечения при родоразрешении. Для женщины с такой патологией особенно опасен этап родоразрешения. Получается, что во время операции разрез надо сделать не в том месте, где прикрепляется плацента, а в дне матки, чтобы не нарушить ее целостность и не спровоцировать массивное кровотечение.
Генеральный директор ГК «Мать и дитя», академик РАН, один из ведущих акушеров-гинекологов Марк Аркадьевич Курцер первый в России внедрил методику кровесберегающей и органосохраняющей операции при врастании плаценты в рубец на матке.
Расскажите подробнее, как проходит эта операция.
— На операции, помимо акушеров-гинекологов, анестезиолога и неонатологов, обязательно присутствует рентген — эндоваскулярный хирург, трансфузиолог (применяется аппарат для аутологичной реинфузии крови — сбора и возврата собственной крови во время операции) и в последнее время в нашей команде обязательно есть уролог.
В ходе операции мы делаем разрез в дне матки, где нет плаценты, таким образом, не нарушая целостности рубца и плаценты, безопасно извлекаем малыша, зашиваем матку. Сразу после извлечения плода под контролем рентгена в общие подвздошные артерии вводятся специальные баллоны (временная баллонная окклюзия сосудов), что обеспечивает минимальную кровопотерю. Затем проводится этап метропластики — иссечение аневризмы матки (патологически измененной стенки матки, не способной к сокращению) с вросшей плацентой, восстановление нижнего маточного сегмента. Удаленные ткани (плацента и стенка матки) обязательно направляются на гистологическое исследование.
В чем уникальность таких хирургических вмешательств?
— Эта методика буквально перевернула акушерство. В прошлом диагноз «врастание плаценты» был приговором для матки — ее удаляли. Мы выполняем кровесберегающие и органосохраняющие операции, после которых репродуктивная функция женщины сохраняется.
В организме нет лишних органов, к тому же удаление матки — огромная психотравма для женщины. И если есть технологии, когда мы можем позволить себе безболезненно, без угрозы для жизни сохранить матку, то нужно их применять.
Когда методика начала применяться в Тюменской области?
— В Тюменской области эта методика была внедрена еще в 2015 году. На базе Перинатального центра пациентки с подобной патологией концентрируются со всей области и города. Но сами операции проводятся на базе ОКБ №?2, где есть возможность выполнения эндоваскулярных операций совместной командой специалистов Перинатального центра и ОКБ №?2.
В госпитале «Мать и дитя» сосредоточилось хирургическая и акушерская служба в одном месте. Здесь есть стационарный ангиограф и мобильная рентген-установка (С-дуга), специально выделена акушерская рентген-операционная, куда транспортируется С-дуга для проведения таких вмешательств. Кстати, первая такая операция, выполненная в госпитале, была с прорастанием плаценты не только в рубец, но и в стенку мочевого пузыря. Вот для чего нужен в нашей команде и уролог.
Это высокие технологии, мы можем уверенно говорить о том, что делаем для наших пациенток все возможное.
Какие еще высокотехнологические операции планируется проводить на базе ГК «Мать и дитя»?
— В перспективе — внутриутробная хирургия. Это решение проблем, возникающих при многоплодной беременности, внутриутробное переливание крови при резус-конфликте ребенка и матери, а также коррекция Spinabifida (расщепление позвоночника) у плода.
Посоветуйте, что предпринять женщинам, которые хотят родить здорового ребенка?
— Во-первых, подготовиться к беременности — тщательно обследоваться. Во-вторых, очень хотеть стать мамой и подойти к этому желанию осознанно — вести здоровый образ жизни. И обязательно соблюдать все рекомендации доктора! Залог успешного вынашивания беременности — доверие своему врачу.
